有很多患者因为视力下降了去看眼科,却意外发现自己竟是糖尿病,正是因为从来不知道也没有控制血糖,导致了眼睛发生了眼底病变继而失明,遗憾终生。众所周知,糖尿病目前呈井喷式,海啸式迅猛增长,且呈低龄化。糖尿病视网膜病变(糖网)在糖尿病患者中发病率在40%左右。糖网是最常见的致盲原因之一,不少糖尿病患者因为没有得到及时诊断治疗而失明。糖悄悄偷走视力,恰是因为糖网没有被重视,没有早期筛查,及时治疗。恰当的治疗,糖尿病盲是可以避免的。糖网在早期可能没有特别明显的信号,已经出现症状,比如视力下降、看东西模糊、有黑影、变形等等,都已经不是早期,但是往往这个时候还容易被忽视。因为我们有两只眼睛,有时候一只眼睛糖网已经很严重了,另一只眼睛视力还没有受到影响,可以代偿彼此的视野,患者没有察觉。所以糖尿病患者要学会自查时“睁一只眼闭一只眼”,多关注自己的眼睛。有时候是因为糖网的病变发生在视网膜周边部位,没有在重要的位置上,暂时没有影响视力,患者未察觉,但是病变像定时炸弹一样,随时威胁到视力。而这种潜在的病变医生通过眼底镜可以轻而易举的发现,所以说,糖尿病患者即使视力正常,也要定期查眼底。一般得糖尿病10年后,就会出现眼睛的病变,但是由于大多数糖尿病患者的血糖控制不好,所以出现糖网的时间就早,并且有糖网家族史的患者,病变出现的时间也会提前。那把血糖控制好了就不得糖网吗?不是的,因为糖尿病对机体方方面面的影响是潜移默化的,血糖控制良好只能使并发症发生的时间延缓和速度减慢。糖网早期发现,经恰当的治疗,糖尿病盲是可以避免的。糖尿病患者的有生之年,不会瞎掉,那生活质量就有保障。所以,建议所有糖尿病的患者,只要发现糖尿病就要定期看看眼底有没有问题。眼底是唯一医生能用肉眼直接并集中观察到动脉、静脉和毛细血管的部位,眼底检查不但可以早期发现糖网,还能根据眼底血管的状况,预知全身健康状况。眼底检查方便快捷,是眼科常规的检查,收费20元/次。部分老年患者由于瞳孔小,影响眼底检查的范围,容易漏掉周边视网膜病变,建议散瞳检查,可以更详细的观察眼底。也可以对眼底进行照相,这样患者就可以和医生一起观察自己的眼底,清晰的观察自己的眼底血管。OCT检查是一项无创的眼科检查,它对于早期发现糖尿病引起的黄斑水肿是非常有帮助的,OCT检查可以精准地发现视网膜细胞层面的病变,OCT检查费用为120元/次。糖网还有一项常用的检查就是眼底荧光血管造影检查,它是根据造影试剂观察眼底血管的情况,来发现肉眼难以看到的病变。医生需要根剧造影检查结果来判断病变的严重程度,以便判断是否需要进行激光治疗。虽然目前医学的发展还不能根治糖尿病,但是患者要学会与疾病共存,把糖尿病当成自己生活的一部分,就像眼睛近视了需要戴眼镜,膝关节不好需要带护膝一样。糖尿病患者需要定期按照医生建议,筛查并发症,很多并发症都是可以控制的。每年查一次眼底,早期发现糖网,不要让“糖”悄悄偷走视力。让我们一起来关爱糖尿病,消灭糖尿病盲。本文系周爱意医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
答:视网膜静脉阻塞分为分支静脉和中央静脉阻塞。分支静脉阻塞预后较好,治疗主要是:玻璃体腔注射抗VEGF药物,目前只有雷珠单抗或曲安奈德(副作用大一些)或联合激光治疗。目的是消除水肿,防止新生血管的产生。中央静脉阻塞治疗非常困难,因为病因不明,没有办法针对病因治疗,治疗的总体目标是:防止新生血管的产生,尤其是防止新生血管性青光眼的产生,因为一旦发展成新生血管性青光眼预后就非常差了,严重者甚至摘眼球。中央静脉阻塞分:水肿型和缺血型。水肿型:目前主要的治疗办法是眼内注射抗VEGF(如雷珠单抗或康柏西普或阿柏西普)或激素类药物(如曲安奈德,傲迪适),一般不主张用静脉输液治疗,口服药物效果也不肯定,中药一般也起不了大的作用。密切观察,可以做OCT(4-6周一次)和荧光造影(一般3个月左右一次),一旦有缺血表现,就得做全视网膜激光光凝(一般激光2-3次)。缺血型:全视网膜激光光凝+反复的眼内注射抗VEGF药物(雷珠单抗或康柏西普)。严密观察,防止新生血管性青光眼的发生,如果已经发生了新生血管性青光眼,则按后面介绍“新生血管性青光眼”处理原则进行处理。下图视网膜分支静脉阻塞:下图为视网膜中央静脉阻塞:要特别强调的是,视网膜中央静脉阻塞治疗是非常非常困难的!如果阻塞严重,一般不能再通,少数可以形成侧枝循环,预后稍好,大部分预后不佳,视力大部分最终维持在0.1左右(可能刚治疗时视力还好于0.1)。治疗的主要目标,不是提高多少视力,而是:1.防止视网膜新生血管的形成-造成玻璃体积血,增殖,视网膜脱离;2.防止新生血管性青光眼的发生-对视功能是毁灭性的,而且眼压高疼痛难忍!得了视网膜中央静脉阻塞一定要有耐心,病程一般在一年以上,着急不了,配合医生,做好长期与疾病斗争准备,很多患者,还是可以保持有用的视力的!最近,美国艾尔建公司生产的傲迪适(Ozurdex)在中国上市了,它的适应证就是视网膜静脉阻塞,它的特点是维持时间延长,打一针可以维持2-3个月,缺点是少数病人眼压升高,但一般可以药物控制。Ozurdex地塞米松玻璃体内植入剂0.7 mg治疗:各种静脉阻塞。视网膜中央静脉阻塞,治疗前,黄斑水肿明显,视力:0.2!同一个病人注射抗VEGF药物后一个月,黄斑水肿消失,视力:1.0。这个患者非常幸运,一次就治愈,大部分患者需要长期治疗。
复视:看东西出现两个影,俗称“重影”或是“叠影”。一般问题不大,有些散光的人没有戴眼镜也会出现这些症状,但是有几种“复视”却不能忽视,因为不注意可能会危及生命。比如曾经就有一位患者因为复视两周找我就诊,经我诊断考虑鼻咽癌,后来经过活检和CT证实,患者得以及时转到放疗科治疗。那么,怎么能排查除那些要命的“复视”呢,我们需要从以下几个问题入手问诊:1,单眼复视还是双眼复视?一般来讲,双眼复视的问题严重一些。那么怎么才能算双眼复视呢?大家可以做个小测验,先遮盖任何一只眼(左眼右眼各遮盖一次),应该都没有复视,但是,睁开双眼,复视就出现了。这个时候,就是双眼复视了,要当心了。2,水平复视还是垂直复视?一般来讲,垂直复视的问题严重一些。有时候会碰到既有垂直复视,也有水平复视,我们暂且把这种混合复视也归类到垂直复视中来。3,在各个眼位复视有无加重?复视的症状需要评判多个眼位的情况,所以患者需要自己上下左右都看看,是否发现某一个方位复视有加重或是减轻的现象。往往很多患者不注意这点,丧失了一部分在家里症状的信息4,有没有晨轻暮重的感觉?就是说,复视的症状会不会早上轻,下午重的情况,会不会一天劳累后症状有加重的情况。如果有这些症状,我们就需要重点排除重症肌无力了,因为这个疾病严重的时候会累及呼吸肌,造成呼吸困难5,上眼睑的情况如何?有些人眼睑会后退,显得眼睛很大,其实不是好事,因为可能会跟甲状腺眼病相关。有些人上眼睑会下垂,那更不是个好信息,因为有可能跟脑神经的麻痹有关。6,眼睛能否自由的转动?有些人的眼睛不能自由的转动,或是在某个位置就是转不到位,这提示神经支配出了问题,因为支配眼睛运动的有六条肌肉,分别有三条脑神经支配,眼球转动的不正常,很有可能提示某一条脑神经的麻痹。像前面提到的鼻咽癌患者就是侵犯了第六对脑神经(外展神经),造成双眼的水平复视,同时一只眼睛不能往外转。中年患者如有这样的情况需要排除。7,瞳孔有没有放大和缩小?瞳孔的异常放大和缩小都不是什么好信息,缩小了需要排查horner综合症,放大了需要排查脑部有无动脉瘤,当然这不是仅仅靠一个瞳孔检查就能确诊的,只是提供一个诊断的思路。“复视”的诊断重在病因的诊断,需要找到复视的原因。以上几点问题提供给患者知道,希望能帮助大家自己监测病情,为医生就诊提供足够多的信息,这样才能更好地帮助医生得到正确的诊断,一同战胜病魔!本文系郑克医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
视物成双,几多痛苦!—甲状腺相关性眼病惹的祸 患者王师傅是一位50岁的技术工人,在2014年6月到8月间因工作繁忙经常加班加点,十分疲劳,随后出现了一个奇怪的症状——视物成双,就是看啥都有重影(复视),模糊不清,而单眼视物却是正常的,症状时轻时重,常伴有头晕不适,严重的时候下楼梯都成问题,无法继续工作,只好停职在家休息。患者随即到外院神经科就诊,予对症处理后症状未缓解,仍时有双眼复视。去年9月初患者经人介绍到长征眼科就诊,我给他做了比较详细的眼部检查,发现患者双眼上睑略肿胀,右眼向下转动略受限,当即考虑为甲状腺相关性眼病导致的复视可能性大,建议病人马上抽血查甲状腺血清学检查FT3、FT4和TSH等,并行眼眶核磁共振检查,最后发现患者右眼上、内直肌增粗,左眼上内直肌略增粗,FT3及FT4均明显高于正常指标,遂明确诊断为双眼甲状腺相关性眼病(TAO)伴眼外肌肿大。 1 什么是复视?复视是眼科的一个症状,指的是患者看东西有重影,一个物体看成两个物体(视物成双),且距离越远重影加大,程度轻的患者开始会以为视物模糊不清。如果一只眼看东西就有重影称为单眼复视;如果一眼看东西没有复视,两只眼一起看东西时才有复视,则称为双眼复视。双眼复视的情况下戴眼镜是无法缓解的,由于视物成双、看东西费劲,患者常伴有头晕不适,严重的患者甚至都无法正常行走,被迫拿墨镜、黑布等遮盖一只眼睛来改善视觉,严重困扰患者的生活和工作。 2 怎样辨别是单眼复视还是双眼复视?比较简单的自查方法就是任意遮盖自己的一只眼睛,用另一只眼睛看东西,如果用单眼看还有重影,那就是单眼复视,如果单眼看都没有重影,而双眼一起看就有,那就是双眼复视。单眼复视多见于屈光不正、白内障等屈光间质混浊、双瞳孔或虹膜根切口过大等情况,一般与眼肌运动和麻痹无关,而双眼复视则主要由眼肌运动不平衡引起,而眼肌运动不平衡可能是眼肌自身的问题,也可能是支配眼肌的神经出了问题,总之只要是双眼的眼球位置或运动不协调或不平衡,复视就会产生。一只眼有六条眼外肌,任何一条眼外肌出现问题都有可能引起双眼眼球运动的不平衡而导致复视。临床上双眼复视较单眼复视多见。 3 引起双眼复视的常见病因有哪些?就眼肌而言,引起眼肌自身问题的常见原因有外伤、手术损伤、甲状腺相关性眼病、炎性假瘤、斜视手术后、球后球旁注射后、寄生虫、转移癌等等;引起支配眼肌的神经问题的常见原因有外伤、手术损伤(包括眼科手术和颅脑手术)、糖尿病、鼻咽癌、颅脑疾病等等。 4 发生复视后怎么办?不要慌,建议到眼科专科进行检查,医生会根据你的症状进行屈光、眼B超和眼球运动等多方面的眼部检查来初步明确诊断的方向,还需要排除肌无力、脑部病变等情况。较早而正确的诊断可以帮助患者避免贻误病情而错失最佳的治疗时机。 5 确诊甲状腺相关性眼病导致复视的检查方法有哪些?甲状腺相关性眼病是引起复视的常见病因,医生会在门诊初步检查你的眼部外观、眼球运动功能等,并用眼B超和核磁共振来检查你的眼肌是否有增粗,还要抽血检查甲状腺血清学指标及甲状腺相关抗体,有经验的眼眶病医生还是能较快速地明确诊断的。6 甲状腺相关性眼病导致的复视怎样治疗呢?首先根据是否有甲状腺功能的异常到内分泌科调整甲状腺功能;如果医生评估你处于静止期且复视等情况稳定半年以上就可以进行手术治疗,甲亢突眼的复视矫正手术要比眼眶减压手术简单些,医生通过把增粗的肌肉在眼球上移动位置就达到改善复视的目的了,一般来讲,这一手术基本可以达到患者在正前方及向下的方向重影减轻的目的,但由于每个人的病情程度不一样,有的人需要两次手术。 本文中提到的患者王师傅,在我院眼科明确诊断后予以了2个疗程的规范冲击治疗,症状随之缓解和稳定,并于今年4月份做了眼眶减压手术,而后又做了双眼复视矫正术,术后视物重影基本消失,开开心心地回单位正常工作和生活了。本文系魏锐利医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
孩子频繁眨眼的常见原因 在眼科门诊,经常会有家长因孩子眨眼前来就诊的情况,在这里和家长们聊聊引起眨眼的常见几个原因。 人在正常情况下平均眨眼15~16次/分钟,眨眼可使泪膜正常分布于眼球表面,具有保护眼角膜、避免眼球表面干燥、防止灰尘损伤等作用,若过于频繁地眨眼则属病理现象。 常见原因有: 一、炎症刺激 这是最常见的原因,可能是细菌、病毒、衣原体等感染所致的如结膜炎、角膜炎等,除了眨眼增多之外还有诸如眼睛发红、发痒、分泌物增多、流泪等表现。具体用药情况要根据医生建议使用进行治疗。 二、先天性眼睑内翻和倒睫 部分孩子因为先天性的眼皮(医学上称为眼睑)内翻,使睫毛倒伏在眼球表面,刺激角膜引起流泪。这种情况细心的家长都能发现。轻者可将眼睑轻轻外翻至正常位置,用胶布贴在局部的皮肤上牵引固定,随着孩子身体的发育,眼睑内翻有望自愈。重者则需手术矫正。 三、儿童多动症 是指孩子身体某部位突然的、不自主的收缩运动,如眨眼、皱额、歪嘴、耸肩等,注意力不集中和多动行为改变。有的孩子同时有发出怪声,甚至骂人、说脏话等,这种情况医学上叫做儿童多动抽动秽语综合征。治疗主要以行为矫正为主,家长需配合医生及时提醒帮助孩子自我控制,但是也不能太性急,切勿训斥打骂孩子,而是需要逐渐诱导、耐心劝说。 四、眼疲劳性眨眼 包括视力疲劳如屈光不正,特别是远视、近视、散光未矫正造成眼睛视觉疲劳而引起。这是一种保护性反射,通过不断眨眼可以调整眼球曲率,使视觉清晰。这种情况应适当安排孩子的学习生活,应告诉孩子看书和看电视、电脑的时间不宜过长,督促孩子做眼保健操,必要时验光配眼镜。 五、神经性眨眼 由于支配眼轮匝肌的神经纤维受到刺激后频繁收缩所致。具体治疗方法应咨询神经科医生 六、习惯性眨眼 有部分孩子因为曾经有上述病因之一导致频繁眨眼的历史,通过治疗,在病因除去之后,仍然保留着频繁眨眼的习惯。还有的孩子由于平时不注意,喜欢模仿其他人多眨眼,结果形成习惯性的频繁眨眼。父母应及时提醒帮助孩子自我控制。 引起孩子频繁眨眼的原因较多,治疗也不同,需要有经验的医生诊断和治疗。家长一旦发现孩子频繁眨眼,应该及早就医,以免疾病加重。只要及时发现和治疗,一般治疗效果都比较好。
为什么糖尿病患者视力正常,医生也要叮嘱定期查眼底呢?建议:一经确诊糖尿病,一年查一次眼底,最好散瞳检查,家族有糖尿病视网膜病变,可半年查一次。查眼底费用,20元每次,眼底照相30元每次。 本文系周爱意医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
糖尿病黄斑水肿致视力下降,激光在黄斑区是禁忌,现在眼内注药可治治疗啦!是糖尿病患者的福音。黄斑是人眼视觉最敏锐的部位,长期水肿致视细胞损伤,视力不可恢复。OCT检查无创,不用散瞳,照相一样简单,费用120元。可以精确发现视细胞损伤。建议糖尿病患者定期检查。
临床工作中,常常能碰见有的患者发现视力下降或者视物不清,来眼科就诊,经过检查确诊,才发现不只是眼病,而是糖尿病、高血压、白血病、肾功能衰竭、颅内肿瘤等全身病。眼睛是心灵的窗户,眼睛也是全身的窗户,因为透过这个窗户,可以发现或帮助诊断几种常见的全身性疾病。常见的两种病,糖尿病和高血压都会影响眼底,甚至导致失明。糖尿病会影响眼睛的各个部位,比如糖尿病患者容易患麦粒肿、结膜炎、角膜炎、泪囊炎、白内障、角膜上皮剥脱,还可能出现糖尿病视神经病变、糖尿病性眼肌麻痹、新生血管性青光眼。而糖尿病视网膜病变(简称糖网)是糖尿病眼病中最严重的并发症,也是致盲的重要原因之一。在大于40岁的糖尿病患者中,约有40%患有糖网。糖尿病患者中老年人居多,当他们的眼睛有一些轻微改变时,常常误认为是一种正常的衰退或者白内障。另外,糖尿病视网膜病变多数由视网膜中周部开始,黄斑未受累时视力没有明显影响,可以没有任何症状,临床上有很多糖尿病患者就是因为没有症状所以从来没有进行过眼科检查,等到出现视力下降再来检查时已经进入了晚期,治疗困难而且效果也不好。也有不少患者是因为出现了眼睛的问题,眼科医生怀疑是糖尿病引起的才去检查血糖,结果发现已经非常严重的并发症了。因此我们建议糖尿病患者不要以是否看得清为标准到眼科就诊。专家建议糖尿病患者从确诊时就应当立即到眼科进行眼底散瞳检查,如果发现已经出现糖网表现应当至少每3个月进行一次散瞳眼底检查,暂时没有出现糖网表现的患者也应当每年检查一次。如果已经出现视力下降、眼前黑影、看东西变形、变小或者视物遮挡、眼红、眼疼等症状,那么可能已经出现了糖尿病眼病,应当尽快到眼科进行详细检查。眼科的OCT检查是一项无创的眼科检查,它对于早期发现糖尿病引起的黄斑水肿是非常有帮助的,往往比医生的肉眼判断更为准确。还有一项常用的有创检查就是眼底荧光血管造影检查,它是根据造影观察眼底血管的情况,来发现肉眼难以看到的病变,比如血管渗漏、新生血管和视网膜缺血区。医生需要根据眼底荧光血管造影检查结果来判断病变的严重程度,以便判断是否需要进行激光治疗。轻到中度的非增殖期糖网可以保守治疗,口服一些改善微循环及保护神经的药物。重度的非增殖期糖网和增殖期糖网则需要全视网膜光凝。全视网膜光凝的目的是控制糖尿病视网膜病变的发展,但是全视网膜光凝后短期可能出现一过性的视力下降,也会对视野造成一定损害,但从长远看是有利于疾病的控制和视力维持的。及时的激光治疗可避免95%糖尿病致盲,因此把握激光治疗的时机对患者的预后非常重要。对于玻璃体出血或已引起视网膜脱离者需要进行玻璃体切除手术,帮助患者恢复和维持视力。糖尿病引起的黄斑水肿也是导致视力下降的一个主要原因,新出现的抗VEGF药物在治疗糖尿病性黄斑水肿方面取得了良好的疗效,能有效提高患者的视力,阻止视力下降,目前这种方法已经越来越多地取代了传统的激光治疗,成为了黄斑水肿的首选治疗方案。但是这一治疗的不足在于通常需要多次重复注射才能达到最佳的效果。高血压与糖尿病一样,同样可以引起眼底出血、渗出、视网膜动脉硬化、视网膜静脉阻塞、玻璃体出血、黄斑水肿等,检查同样也需要眼底荧光血管造影和OCT,治疗也是激光、手术和药物。贫血、白血病、甲亢、肾病、颅脑疾病等全身病都有可能在眼底有所表现。另外科学家们日前表示,常规的眼部检测也许能提前20年“预警”老年痴呆症的发生,人类视网膜的感光神经细胞跟脑细胞之间有千丝万缕的联系,前者的损伤程度“反映”了后者的衰亡状态。神奇的眼睛蕴含了巨大的健康信息,眼底是唯一能用肉眼直接并集中观察到动脉、静脉和毛细血管的部位,眼底检查可预知全身健康状况。
报道开始,先讲一个众所周知的故事: 有一种叫湿性老年黄斑变性(此文简称AMD,AMD分干性和湿性,湿性较干性严重,以下的AMD特指湿性)的眼病是导致各国中老年人视力丧失的主要原因,据说在中国眼病患者中10个有一两个患有此病。目前在临床药物治疗方面,只有一种叫乐明清(商品名Lucentis;学名Ranibizumab)的药品明确把该眼病作为适应症,但价格极其昂贵;器械治疗方面,有光动力疗法等几种,但同样价格昂贵,而且效果不一定很好。几年之前,有美国医生发现一种叫阿瓦斯汀(商品名Avastin;学名Bevacizumab)的抗癌药可以用来治疗该眼病,而且价格低廉,费用只有乐明清和光动力疗法的几十分甚至上百分之一,于是阿瓦斯汀作为标示外药物(off-label use, 指医生依据自己的专业判断采用药物适应症以外的用法和用量,又称超适应症使用)被全世界眼科医生广泛使用。 在中国,至少过去三四年,眼科界同样把阿瓦斯汀用于治疗AMD,但除了若干国家定点临床医院之外,绝大部分医院却是“偷偷”用。因为直到去年9月底在中国大陆上市之前,阿瓦斯汀在大陆的存在都是通过境外走私获得,按现行中国法律,一旦药品是非法渠道进入,不管其疗效如何,都定义为“假药”。 不幸的是,去年9月爆发了上海第一医院眼科门事件,有61名患者在注射阿瓦斯汀之后出现不适反应,后据有关部门称,此批阿瓦斯汀乃几个不良药贩用生理盐水灌注而成。由于此事社会影响巨坏,相关医院又受到严肃惩处,并且关键是,在中国,药品的超适应症使用都有非法乃至犯罪的风险,于是整个中国眼科界谈阿瓦斯汀而色变,把阿瓦斯汀用于治疗AMD的行为至此基本偃旗息鼓。而结果是,患有AMD的广大中老年病人,从此要么面对高昂的医疗费用,要么只能采取保守治疗,这也意味着因AMD而失明的患者将可能大幅增加。 阿瓦斯汀:眼科界的福音 首先需要解释一下,为什么原本用于治疗结肠癌等癌症的药物阿瓦斯汀,被眼科医生用来治疗眼病AMD。据美国顶级医学杂志《新英格兰医学期刊》的说法,AMD的病理是这样的:在人的视网膜中,有一种很特殊的斑点,这种斑点与眼睛的视觉灵敏度息息相关。而在AMD患者的视网膜中,这种斑点内部的血管会出现非正常生长,非正常生长达到一定程度,就会导致失明。而斑点内血管之所以会非正常生长,是由于一种叫“血管内皮生长因子”(VEGF)的物质的存在。因此只要有一种药物能够消解VEGF,从而抑制血管的生长,就能够治疗AMD。而阿瓦斯汀恰恰是一种能够抑制血管生长的药物。 那么,AMD的适用药乐明清,与阿瓦斯汀在药理上又有怎样的关联性?据了解,两种药物都是由著名生物医药公司基因泰克(Genentech;罗氏公司的子公司)的科学家费拉拉所发明,两种药物都包含VEGF的抗体,这种抗体都来自老鼠体内,而且作用于VEGF的位置都是一样的,只是抗体的分子结构有所不同。 尽管药理相类,但把抗癌药用于治疗眼病,至少在不知情的外行人看来,仍然是惊世骇俗的,而广大病人之所以愿意接受这种治疗,原因是医疗成本。在美国治疗AMD,乐明清每次注射费用大约2000美元,而稀释后的阿瓦斯汀用于治疗AMD,每次注射费只要50美元左右。在中国,注射一次阿瓦斯汀的费用为六七百块左右,而注射乐明清则要1万多块钱,做光动力疗法,费用是2万块左右,类似的治疗效果,费用却有40倍的悬殊,一般的患者谁不心动? 但是,名不正则言不顺。尽管美国医学界是最早把阿瓦斯汀用于治疗AMD的,如今几乎在欧美国家,这种做法也相当普遍,但如果能用权威临床经验证明两种药物是等效的,也许才算真正能给眼科界,给患者最踏实的福音。 这种努力近日终于有了初步的结论。记者在《新英格兰医学期刊》的网站上了解到,由美国国家卫生研究院(NIH)资助的旨在比较阿瓦斯汀与乐明清治疗AMD的效果差异的一项大规模临床试验(一共三期)已经有了初步结果(第一期),论文4月28日发表在《新英格兰医学期刊》上。论文称,从美国43个临床中心对1185个湿性黄斑病人长达一年的治疗记录中显示,就视觉灵敏度提高的角度看,阿瓦斯汀和乐明清的效果一样。 这对多年来阿瓦斯汀已经广泛使用于治疗AMD的西方国家的眼科界来说,无疑是巨大的鼓舞。据美国媒体估计,一旦临床效果得到最终证实,阿瓦斯汀就可以名正言顺地作为适用药用于治疗AMD,而这一结果将给美国联邦政府每年节省8亿到9亿美元的药品开支。 AMD患者:没有阿瓦斯汀的日子 阿瓦斯汀对AMD的广泛适用,特别是美国国家卫生研究院的试验结果,让作为这两种药物制造者的国际药业巨头罗氏公司体会到左右手互搏术的痛苦。因为与乐明清效果类同,而价格却只是后者1/40的阿瓦斯汀,天然地会得到眼科界和AMD患者(不仅AMD,还有其他一些类似的眼病)的支持,而罗氏则要面临利润大幅缩水的窘境。这情形好比一部大片刚推出,却被另一大片抢了风头,票房大损。 所以可以说,上海第一医院眼药门事件,似乎是帮了罗氏公司的忙,因为至少从此会有好一阵时间,眼科医生人人自危,除了国家指定的极少数几家临床医院之外,再找不出几个人敢用阿瓦斯汀给病人治眼病。 但这对中国广大AMD患者来说不是好消息。据上海第六医院眼科医生吴大夫介绍,不能用阿瓦斯汀治疗眼病之后,中国的AMD患者就只能要么花大价钱注射乐明清(中国依然处于临床状态)或用光动力等器械疗法,要么采用疗效有限的保守治疗,严重起来将导致永久性失明。记者近日在虹口区某医院采访时,就感觉到AMD病人的不易。一大队眼病患者一大早就来排队看眼科医生,其中不乏AMD患者,仅一个上午,记者就碰到8个AMD病人。其中一位林大爷告诉记者,自己患AMD已经两年多了,去年在上海第一医院定期注射过阿瓦斯汀,视力恢复的效果还不错,后来出了眼科门事件,就不敢再去了,也没得打。以后去医院看病,医生动不动就建议打一针1万多元的药,或者建议做手术;也曾打过这么贵的针,但效果也只是维持一阵子,然后视力又下降;也曾跑到北京同仁医院去看过,注射阿瓦斯汀,每次注射只花费七八百块,但是路途遥远,不可常得,而且每次去都爆满,排个号都不容易。因此平时在家,也只能尽量接受一些保守的治疗,如吃一些活血化瘀的丹参、当归等。现在的视力比以前要差多了。 上海第一医院眼科医生刘伟(化名)告诉记者,在他每天接待的病人中,有1/5左右是AMD患者。他说,这种病的发病率是很高的,而且AMD患者在将来可能越来越多,因为随着老龄化的加剧,特别是生活水平的提高(血脂变高),以及城市光污染的严重等等,都容易导致AMD的产生。AMD患者如此之多,便宜的阿瓦斯汀不能使用,其他药物和器械疗法又都太贵,会不会催生黑医院或黑诊所注射阿瓦斯汀呢?刘伟认为这种情况就算有,也只会是少数。因为阿瓦斯汀的注射对消毒有很高要求,这一般只有正规的医院才能做到。而在正规医院,除了全国几家指定医院,没有医生敢给病人使用阿瓦斯汀。AMD患者只能干着急。 中国药监:福音有多远? 既然阿瓦斯汀在整个西方眼科界有如此广泛的使用和如此良好的临床记录,那么,引爆上海第一医院眼科门事件的几瓶假阿瓦斯汀原本不该成为制止医生用真阿瓦斯汀对AMD进行临床治疗的理由,但事实正是如此。在眼科门事件之前,全国有至少30家医院用阿瓦斯汀开展眼病临床治疗,其中不乏北京协和、同仁,四川华西等三级甲等医院,事件之后只有寥寥国家定点的几家。尽管对药物的超适应症使用被医学界认为是临床实践有必要的探索行为,而中国的《执业医师法》、《药品管理法》等法规对此也没有明文禁止,那么原则上不应该停止用阿瓦斯汀对AMD进行超适应症使用,但正如刘伟在眼科门事件后去一些眼科会议所感受到的精神:不能超说明书用药,风险很大。 这却似乎与医学的精神背道而驰。复旦大学社政学院副院长、上海市政府医疗改革咨询专家梁鸿认为,医学是一种探索性治疗,严格上并不存在一种药物只治疗一种病症的对应性,相反,任何一种药物在理论上都存在治疗多种病症的可能性,医生的职责之一正在于探索。在这一点上,医学历史中有数不胜数的例子。比如伟哥,发明最初是用来治疗心血管系统方面的疾病,后来发现可以用于性功能勃起障碍,于是喧宾夺主,后者慢慢地成了其主要适应症;又比如有些中草药,原本用来治疗心血管、活血化瘀,后来发现它有一个可以引起毛发生长的副作用。结果后来临床上就用来治疗斑秃、脱发了。事实证明,药物的超适应症使用在生活中广泛存在,许多药品在标示外的使用频率甚至超过了其审批的适应证,已经成为医生日常处方的重要组成部分。但是眼科门事件之后,对药品的超适应症使用似乎一下子有了违法风险,为此可能付出代价。 刘伟认为,这种情况不可能在西方出现。在西方,一旦药监部门批准了某种药物,医生在临床上对该药进行超适应症使用,只要患者同意,医师协会默许,药监部门是不会干预的。这等于,医生更多的是遵循医师协会的行业规则,而不是药监部门的行政命令。相应的,西方的医师协会一般也独立于药监部门而存在,在必要时还会就某些议题对政府和药监部门进行呼吁,甚至提出批评。而在中国,尽管也有医师协会,但功能有限,很多情况下可能要配合药监部门做好工作。比如此次阿瓦斯汀被禁用于眼疾治疗,代表着200多万执业医师的中国医师协会并没有积极作为。刘伟说,有同事去国外参加眼科大会,外国人聊起这回事,都感到不可思议。 现在的症结是,如职能部门不有所表态,阿瓦斯汀用于治疗AMD的临床试验就会很长一段时间被停止,结果只留下极其高昂的医疗成本让广大病人承受。这,到底是谁的错?
斑变性通常是高龄退化的自然结果,随着年龄增加,视网膜组织退化,变薄,引起黄斑功能下降。在百分之十的黄斑变性病人中,负责供应营养给视网膜的微血管便会出现渗漏,甚至形成疤痕,新生的不正常血管亦很常见,血管渗漏的液体会破坏黄斑,引起视物变形,视力下降,过密的疤痕引致中心视力显著下降,影响生活质量,甚至变盲。黄斑变性有时,黄斑变性也可由外伤、感染或炎症引起,此病还有一定的遗传因素。 在西方国家,黄斑变性是造成50岁以上人群失明的主要原因,美国黄斑变性导致的失明比青光眼、白内障和糖尿性视网膜病变这三种常见病致盲人数总和还要多。 在中国黄斑变性发病率也不低,60-69岁发病率为6.04%-11.19%。随着中国人口老龄化的加快,该病有明显的上升趋势,但是一般人对黄斑变性的认识与关注却不够。 黄斑变性是国际眼科界公认的最难治疗的眼病之一。目前对于黄斑变性的有效治疗方法并不多. 现在美国采取Avastin治疗黄斑变性,已得到美国FDA认可,而中国目前只有少数几个地区开展采用这种药物来治疗黄斑变性。 目前对黄斑变性的病因尚不完全清楚,治疗方法还有待继续研究发展,患者可关注该病的新疗法。同时,也提醒老年朋友,要重视眼健康,并建立定期眼睛检查的观念。 分为年龄相关性黄斑变性和少年黄斑变性两种: 年龄相关性黄斑变性,也称老年黄斑变性(AMD) 本病大多发生于45岁以上,其患病率随年龄的增长而增高,是当前中老年人致盲的重要疾病。至今为止,在现代医学中仍未找到一种能阻止本病病程进展的确切有效的药物疗法。根据临床表现轻重与预后优劣分二型: 萎缩性老年黄斑部变性和 渗出性老年黄斑部变性 萎缩性亦称干性或非渗出性。双眼常同期发病且同步发展。与老年性遗传性黄斑部变性(即Haab病)的临床经过及表现相同,是否为同一种病,由于两者均发生于老年人,家系调查困难,不易确定。 渗出性亦称湿性,即Kuhnt-Junius所称的老年性盘状黄斑部变性(senile disciform macular degeneration)。本型的特点是色素上皮层下有活跃的新生血管,从而引起一系列渗出、出血、瘢痕改变。